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Riconoscere e affrontare le infezioni nei pazienti con diabete

Farmaco degli Stati Uniti . 2022;47(12):25-31.





ASTRATTO: Gli individui con diabete corrono un rischio maggiore di sviluppare infezioni, comprese infezioni della pelle/dei tessuti molli, infezioni del tratto urinario e infezioni del tratto respiratorio inferiore, nonché infezioni più complesse e rare. La ricerca ha stabilito che tra i diabetici, specialmente quelli con malattia scarsamente controllata, c'è un rischio maggiore di sviluppare infezioni e complicanze correlate a causa di una complessa interazione tra vari fattori, che possono essere classificati come fattori dell'ospite sistemici e locali e/ o agenti patogeni specifici. I risultati hanno rivelato che le infezioni nei soggetti con diabete sono spesso correlate con un aumento dei tassi di ospedalizzazione, della durata della degenza e delle complicanze. I farmacisti sono pronti a istruire i pazienti sull'aumento del rischio di infezione. Possono anche fornire ai pazienti informazioni pertinenti sulle misure per ridurre o prevenire queste infezioni, comprese le linee guida cliniche che raccomandano alle persone idonee con diabete di ottenere vaccini contro polmonite, influenza e COVID-19. I farmacisti possono anche sottolineare l'importanza dell'aderenza alla terapia e ai piani nutrizionali e l'impatto di uno stretto controllo glicemico per ridurre i rischi.



Il diabete continua ad essere un problema di salute pubblica in crescita, correlato a morbilità e mortalità sostanziali. Il diabete non controllato è anche associato a numerosi oneri sanitari ed economici per i pazienti colpiti e per il sistema sanitario. In quanto condizione cronica, il diabete è associato a complicanze sia macrovascolari che microvascolari. Sebbene l'entità precisa sia in gran parte sconosciuta, la ricerca ha stabilito che gli individui con diabete, in particolare quelli con diabete scarsamente controllato, sono più suscettibili e/o ad alto rischio di sviluppo di infezione rispetto alla popolazione generale dei pazienti. 1-4

In qualità di membri integranti del team sanitario, è imperativo che i farmacisti siano informati sull'aumentata suscettibilità alle infezioni nella popolazione di pazienti diabetici e comprendano il loro ruolo di medico ed educatore del paziente nel formulare raccomandazioni cliniche sulle possibili terapie. I farmacisti possono anche essere determinanti nell'educare i pazienti sull'aumento del rischio di infezioni, sulle misure per ridurre o prevenire le infezioni e sull'importanza di mantenere uno stretto controllo glicemico per ridurre il rischio di complicanze legate al diabete.

Diabete e aumento del rischio di infezioni

Varie pubblicazioni hanno indicato che si ritiene che l'iperglicemia e la mancanza e/o lo scarso controllo del glucosio inneschino la disfunzione della risposta immunitaria attraverso numerosi percorsi correlati sia ai processi infiammatori cronici sia alla suscettibilità/vulnerabilità alle infezioni correlata al diabete mellito. 1-7 A loro volta, questi meccanismi determinano una compromissione o un fallimento del sistema immunitario nel contrastare e/o ridurre la trasmissione di agenti patogeni invasori nei diabetici, lasciando i diabetici più suscettibili al rischio di infezione. 1.5 La ricerca rivela che l'elevato tasso di infezioni tra gli individui con diabete è dovuto alla compromissione della funzione immunitaria, in particolare del sistema immunitario innato e alla disfunzione dei neutrofili, nonché a difetti nel sistema immunitario adattativo. 5-7 L'evidenza clinica indica anche che il declino delle difese immunitarie sia congenite che secondarie a disturbi metabolici, nonché a microangiopatia e neuropatia, contribuisce all'aumento della suscettibilità a determinate infezioni nei soggetti con diabete. 5.7 Alcuni studi indicano che in quelli con diabete, la disfunzione immunitaria può essere mediata da migrazione compromessa, fagocitosi, uccisione intracellulare e chemiotassi. 5-11 Altri studi rilevano che i difetti nella risposta innata derivano dalla disfunzione di granulociti, monociti/macrofagi, cellule dendritiche, cellule natural killer, cellule B, cellule T e segnalazione di citochine. 5-11 L'aumento della frequenza e della gravità delle infezioni batteriche nel diabete è stato collegato a risposte immunitarie innate e adattative indebolite all'interno dell'ambiente iperglicemico. 10 Inoltre, le persone con diabete hanno maggiori probabilità di essere ricoverate in ospedale per curare e gestire le infezioni rispetto a quelle senza diabete. 12 Inoltre, anche le complicanze legate al diabete, come la neuropatia e l'insufficienza vascolare, possono aumentare il rischio di infezione.







La ricerca indica che il danno vascolare causa una scarsa perfusione tissutale e il danno e la perdita di sensazioni causati dalla neuropatia spesso provocano lesioni e infezioni inosservate, che possono trasformarsi in ulcere cutanee o altre infezioni. 1,5,7,13 Inoltre, le complicanze microvascolari come la neuropatia aumentano anche la vulnerabilità all'interno della barriera cutanea, che è la prima linea di difesa nella prevenzione di molte infezioni. 13 Lo scarso flusso vascolare verso i siti di infezione può anche avere un impatto negativo sulla funzione del sistema immunitario e rallentare o arrestare il processo di guarigione, che può provocare l'esacerbazione delle infezioni o la manifestazione di infezioni secondarie. 13



Infezioni comuni tra la popolazione di pazienti diabetici

Numerosi studi hanno riportato che tra i diabetici vi è un'aumentata incidenza di infezioni del tratto respiratorio inferiore come tubercolosi polmonare e polmonite, infezioni del tratto urinario (UTI), batteriuria asintomatica (in particolare nelle donne), pielonefrite, infezioni degli arti inferiori comprese pelle e tessuti molli infezioni, ascessi renali e perinefrici, infezioni chirurgiche e/o nosocomiali, infezioni profonde del tessuto sottocutaneo e infezioni postoperatorie della ferita sternale. 1,12-17 Inoltre, non solo questi tipi di infezioni sono prevalenti all'interno della popolazione di pazienti diabetici, ma le infezioni spesso progrediscono più rapidamente e possono essere di natura grave. 1,12-17





Nel 2010, per quanto riguarda i diabetici, il 2,8% delle dimissioni ospedaliere è dovuto a ulcere del piede, mentre tra i non diabetici con ulcere del piede, i tassi di dimissione sono stati solo dello 0,6%. 16 Gli studi rivelano anche che avere un HbA1c superiore al 6,5% è collegato a un aumento del rischio di infezione del sangue e sepsi acquisite in comunità e acquisite in ospedale. 18.19 Studi epidemiologici suggeriscono che le persone con diabete sono a rischio elevato di complicanze, ospedalizzazione e morte per influenza e malattia pneumococcica, e recenti scoperte indicano esiti comparabili con il virus COVID-19. 17 Tra i diabetici, la prevalenza di infezioni batteriche acute della pelle e della struttura cutanea (ABSSSI) è anche collegata a tassi elevati di morbilità, complicanze e tassi di mortalità ed è considerata una delle principali cause di morbilità e mortalità in questa popolazione di pazienti. venti Le infezioni della pelle nei diabetici possono variare dalla cellulite a infezioni più gravi e/o complicate che includono infezioni del piede diabetico, che possono provocare amputazione e infezioni dei tessuti profondi. venti Gli studi indicano che una ABSSSI in un paziente diabetico può esacerbare il controllo glicemico, che a sua volta può anche influenzare la risoluzione dell'infezione e/o contribuire a un esito clinico negativo. venti





Un sommario delle pubblicazioni che esplorano le infezioni e la popolazione di pazienti diabetici è mostrato in TABELLA 1 . 6,21-27

Diabete e infezioni da COVID-19

Numerosi studi hanno stabilito che i pazienti con diabete, in particolare quelli con diabete scarsamente controllato, erano a maggior rischio di gravi infezioni da COVID-19, ricoveri ospedalieri e mortalità. 28 Gli studi hanno anche rivelato che i livelli di glucosio non controllati al momento del ricovero e durante il ricovero erano associati a scarsi risultati clinici nei pazienti con COVID-19. Inoltre, tra i pazienti affetti da COVID-19 con iperglicemia, si dovrebbe prendere in considerazione l'implementazione di strategie terapeutiche in combinazione con misure per ottenere un buon controllo glicemico per ridurre il rischio di esiti gravi e mortalità. 29





Altre infezioni

I diabetici hanno spesso un aumentato rischio di infezioni fungine mucocutanee (ad esempio, candidosi orale e vaginale) e infezioni batteriche del piede (compresa l'osteomielite). Tipicamente, queste infezioni sono aggravate dalla neuropatia diabetica e dall'insufficienza vascolare degli arti inferiori e l'iperglicemia è un fattore di rischio ben documentato per le infezioni del sito chirurgico. 30

La letteratura indica anche che alcune infezioni gravi che sono rare e traspare quasi interamente nella popolazione di pazienti diabetici includono la pielonefrite enfisematosa e la colecistite enfisematosa, l'otite esterna maligna e la mucormicosi rinocerebrale. 17.31 Questi sono a volte indicati come infezioni segnale. 31 TAVOLO 2 descrive esempi di infezioni comuni nei pazienti con diabete. 5,13,17,26-33



Esempi di trattamento e prevenzione

Secondo gli Standards of Medical Care dell'American Diabetes Association (ADA) del 2022, la maggior parte delle infezioni del piede diabetico sono polimicrobiche, con cocchi aerobi gram-positivi, Stafilococchi , e Streptococchi i patogeni causali più frequenti. 3. 4 L'ADA rileva inoltre che le ferite senza evidenza di infezione dei tessuti molli o delle ossa non richiedono una terapia antibiotica. 3. 4 La terapia antibiotica empirica può essere strettamente mirata ai cocchi gram-positivi in ​​molti pazienti con infezioni acute. Tuttavia, coloro che sono a rischio di infezione da microrganismi resistenti agli antibiotici o con infezioni croniche, trattate in precedenza o gravi possono richiedere regimi a spettro più ampio e devono essere indirizzati a centri di assistenza specializzati. Inoltre, l'ADA osserva che le ulcere del piede e la cura delle ferite possono richiedere cure mediche da parte di un podologo, un chirurgo ortopedico o vascolare o uno specialista della riabilitazione esperto nella gestione di individui con diabete. 3. 4





Poiché le vaccinazioni si sono dimostrate sicure ed efficaci nel contrastare l'incidenza e/o la gravità di determinate infezioni, come la polmonite, l'influenza e le infezioni da COVID-19, anche gli standard di assistenza medica ADA raccomandano e sottolineano l'importanza delle vaccinazioni di routine in base all'età -raccomandazioni appropriate, in particolare in quelli con diabete. Questi vaccini sono efficaci nel ridurre e prevenire la morbilità, ma riducono anche i tassi di ospedalizzazione. 3. 4



Nel 2019, l'International Working Group on the Diabetic Foot ha pubblicato un aggiornamento delle sue linee guida basate sull'evidenza sulla prevenzione e la gestione delle malattie del piede diabetico. 35 Le linee guida aggiornate indicano quanto segue per quanto riguarda il trattamento: un'infezione del piede diabetico deve essere trattata con un agente antibiotico la cui efficacia è stata confermata in uno studio randomizzato e controllato pubblicato e che è adattato alle esigenze del paziente in base all'anamnesi medica e all'anamnesi allergica. Suggerimenti per gli agenti da considerare quando non sono presenti controindicazioni includono penicilline, cefalosporine, carbapenemi, metronidazolo (in combinazione con uno o più altri antibiotici), clindamicina, linezolid, daptomicina, fluorochinoloni e vancomicina; la tigeciclina non deve essere presa in considerazione. 35

I fattori che dovrebbero essere considerati nella selezione della terapia antimicrobica per il trattamento di un'infezione del piede diabetico sono mostrati in FIGURA 1 . 35



In una recente revisione sistematica e meta-analisi, i ricercatori hanno rivelato che quelli con diabete di tipo 2 sono più inclini a sperimentare infezioni del tratto urinario e respiratorie resistenti; tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche. 36 Gli esperti sanitari indicano che la batteriuria asintomatica non giustifica l'uso della terapia antimicrobica e, se il paziente è sintomatico (cistite non complicata/infezione del tratto urinario inferiore), quelli con diabete possono giustificare un ciclo più lungo di trattamento antibiotico. 30.36

Il ruolo del farmacista

Grazie alla loro esperienza in materia di farmaci, i farmacisti possono essere determinanti nel formulare raccomandazioni cliniche adattate alle esigenze del paziente, assicurando che gli antimicrobici siano prescritti in modo appropriato e ricordando ai pazienti di aderire alla terapia prescritta per migliorare i risultati clinici. I risultati di un recente studio pubblicato in Rete JAMA aperta ha indicato che l'implementazione di una revisione multidisciplinare guidata dal farmacista della pianificazione delle dimissioni per i pazienti durante la transizione dell'assistenza dall'ospedale all'ambiente domiciliare con una prescrizione antimicrobica per un'infezione non complicata era collegata a una prescrizione antimicrobica notevolmente migliorata. 37 Inoltre, a seguito dell'impiego del programma di gestione antimicrobica, si è verificata anche una diminuzione dei danni associati agli antimicrobici (vale a dire, prescrizione antimicrobica inappropriata, subottimale e/o non necessaria alla dimissione dall'ospedale). 37 Gli autori dello studio hanno notato che i loro risultati sottolineano il ruolo vitale dei farmacisti nel migliorare l'uso corretto della terapia antimicrobica. Hanno concluso che nel loro studio, i farmacisti sono stati in grado di ridurre l'uso superfluo e prolungato di antibiotici in pazienti senza infezioni ed evitare l'uso di antimicrobici che sono eccessivamente ampi o mirati verso agenti patogeni che non sono suscettibili all'antimicrobico, e gli interventi dei farmacisti hanno portato a facile conversione da IV a terapie orali per i pazienti. 37





Durante la consulenza al paziente, i farmacisti possono ricordare ai pazienti l'importanza di aderire al protocollo di trattamento raccomandato, mantenere uno stretto controllo glicemico per ridurre le complicanze legate al diabete e i segni premonitori di un'infezione come febbre, ferite che non guariranno, gonfiore o eritematosi aspetto intorno a tagli, graffi e graffi, ecc. I farmacisti possono anche consigliare quando contattare il proprio medico di base e suggerire misure per ridurre e/o prevenire le infezioni, come la cura quotidiana della pelle, compresa la pulizia, l'idratazione e la meticolosa cura del piede diabetico, inclusa l'ispezione e taglio delle unghie dei piedi; attuare misure per l'igiene delle vie urinarie per ridurre o prevenire le infezioni del tratto urinario; monitoraggio di routine dei livelli di glucosio nel sangue; e aderenza a un programma dietetico e follow-up regolare con gli operatori sanitari primari.





È anche un'eccellente opportunità per ricordare ai pazienti il ​​valore delle vaccinazioni di routine, come i vaccini COVID-19, influenza e polmonite per i pazienti idonei e il loro valore nel ridurre il rischio di infezioni gravi e i tassi di mortalità per questi tipi di infezioni.

Conclusione

Poiché il rischio di infezione è spesso elevato nelle persone con diabete, specialmente in quelle non diagnosticate o in quelle con diabete scarsamente controllato, i farmacisti sono ben posizionati per fornire l'educazione del paziente. Questa componente integrante della cura del diabete può favorire risultati clinici migliori e possibilmente prevenire e/o ridurre l'incidenza e le complicanze spesso associate alle infezioni.





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