Cos'è un HMO?

Azienda Healthcare Defined

Sapere quale piano di assicurazione sanitaria scegliere può essere una decisione difficile. Non solo devi valutare i costi con le tue esigenze di salute, ma a volte i termini e le offerte sono semplicemente confusi. Nel nostro Serie Healthcare Defined , proviamo a scomporre questo linguaggio complesso. Qui discutiamo del piano sanitario noto come HMO.

Cosa significa HMO? Cosa significa?

HMO è l'acronimo di Health Maintenance Organization. È un tipo di piano di assicurazione sanitaria che richiede di utilizzare solo fornitori di assistenza sanitaria in rete. Questi sono medici (così come altri servizi medici come laboratori e ospedali) che hanno un contratto con il tuo piano assicurativo. voi può rivolgersi a fornitori esterni alla propria rete per i servizi medici, ma un piano HMO in genere non copre i costi a meno che non si tratti di cure di emergenza.

È importante notare che se hai un'emergenza medica, dovresti recarti all'ospedale più vicino, indipendentemente dal fatto che il tuo HMO abbia contratto o meno con esso. Secondo healthcare.gov , tutti i piani dovrebbero aiutarti a pagare le cure di emergenza, indipendentemente dal fatto che tu vada da un medico o da un ospedale all'interno della rete di fornitori di HMO o meno.

Gli HMO funzionano come i tradizionali piani di assicurazione sanitaria in quanto:

• pagare mensilmente premio (una tariffa ricorrente per avere un'assicurazione sanitaria) e
• devi pagare copays (imposta le tariffe che ti vengono addebitate per servizi come una visita medica o una radiografia), franchigie (l'importo che devi pagare annualmente prima che la tua assicurazione sanitaria inizi a coprire i costi) e coassicurazione (la percentuale del costo totale delle cure paghi dopo aver raggiunto la franchigia).

Secondo healthinsurance.org, Gli HMO sono diventati più popolari di molti altri piani sanitari negli Stati Uniti da quando nel 2014 è entrato in vigore l'Affordable Care Act (ACA) del governo federale. California Office of the Patient Advocate osserva che quasi il 50% dei residenti in California è coperto da HMO.

Come funzionano gli HMO?

Quando selezioni un HMO per il tuo piano di assicurazione sanitaria, devi scegliere un medico di base (PCP) all'interno della rete del piano che poi coordina tutte le tue cure mediche. (Se il medico che hai utilizzato non è nella rete dell'HMO, potresti doverne scegliere uno nuovo.) Questo medico si prenderà cura delle tue esigenze sanitarie preventive, come il tuo controllo annuale, le vaccinazioni e anche alcune cure mediche di routine cura.

Se hai Medicare, puoi scegliere di ottenere un piano assicurativo in stile HMO tramite il programma Medicare Advantage (noto anche come Medicare Parte C), al contrario di Original Medicare, che non utilizza una rete di medici.

Se hai bisogno di vedere uno specialista per un problema medico, ad esempio sei un corridore che ha strappato un ACL, dovrai ottenere un rinvio dal tuo PCP per un fornitore in rete. Se vai senza un rinvio o decidi di vedere qualcuno fuori rete quando non è un'emergenza, potresti essere responsabile di tutto il costo delle cure che il medico ti fornisce. Inoltre, le donne di solito possono rivolgersi a un ostetrico / ginecologo in rete per cure prenatali e donne in buona salute senza un rinvio e avere i servizi coperti. Tuttavia, in modo da non rimanere bloccato per le cure che pensavi fossero coperte dal tuo piano di assicurazione sanitaria, è essenziale che tu legga i dettagli del tuo piano HMO e capisca esattamente di quali servizi sarai ritenuto responsabile se dovessi uscire dalla rete.

Perché qualcuno dovrebbe scegliere un HMO?

Un HMO è una forma relativamente più restrittiva di assicurazione sanitaria in quanto limita i medici che pagherà attraverso l'assicurazione. Se scegli di uscire dalla rete, potresti rimanere bloccato a pagare l'intero costo di tale assistenza. Ma, il lato positivo, poiché sei più limitato, generalmente paghi meno in premi di assicurazione sanitaria per HMO rispetto ad altri piani sanitari. Questo può essere un vantaggio per una persona relativamente giovane e sana che in genere accede all'assistenza sanitaria solo per cure preventive, come un controllo annuale. Oltre a ridurre i costi di copertura sanitaria, Kaiser Permanente osserva che alcuni dei vantaggi degli HMO sono:

• Costo inferiore per i medicinali soggetti a prescrizione e
• Avere un medico che conosce le tue esigenze mediche e coordina tutte le tue cure.

Quando il costo è più un fattore di flessibilità, un HMO potrebbe essere la scelta giusta per l'assicurazione sanitaria per te.

Qual è la differenza tra un HMO e un PPO?

PPO è un altro acronimo: questo è l'acronimo di Preferred Provider Organization. I piani PPO differiscono da quelli HMO in quanto ti consentono di uscire dalla rete per l'assistenza senza un rinvio e senza dover pagare l'intero costo quando lo fai. Non è nemmeno necessario selezionare un medico di base. Sebbene risparmierai denaro rimanendo con i fornitori di rete, un PPO generalmente pagherà almeno alcune delle cure fuori dalla rete che ricevi. Ad esempio, il tuo PPO potrebbe pagare l'80% della tua fattura medica quando visiti un fornitore in rete (e pagherai il 20%). Ma quando esci dalla rete, potresti aumentare solo il 60% del costo, lasciandoti a sborsare il costo per il 40%. Un PPO è un'opzione interessante per le persone che amano il loro team di medici e non si preoccupano di pagare un extra per la libertà di poter accedervi quando necessario. Se hai Medicare, gli PPO sono disponibili anche nell'ambito del programma Medicare Advantage.

Per ulteriori informazioni, leggi il nostro articolo su HMO vs. PPO .