HMO vs PPO: conoscere la differenza nei piani sanitari

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Scegliere il giusto piano di assicurazione sanitaria per te e la tua famiglia è un compito arduo. Con l'aumento dei costi dell'assistenza sanitaria, può essere difficile trovare un equilibrio tra trovare un piano economico e un piano che fornisca la migliore assistenza possibile. Il primo passo per decidere è capire come funziona ogni piano. In questo articolo, confrontiamo due tipi popolari di piani, HMO e PPO, e esaminiamo le caratteristiche di ciascuno.

Cos'è un HMO?

UnHMO, che è l'abbreviazione di Health Maintenance Organization, è un tipo di piano sanitario che in genere utilizza medici di base (PCP) per aiutare a coordinare l'assistenza ai propri pazienti. Usano una rete di medici, ospedali e altri operatori sanitari. Quando scegli un piano HMO, scegli un PCP dalla loro rete. Il tuo PCP di solito coordina i tuoi servizi medici necessari, fornendo riferimenti per test e visite specialistiche di rete e in genere ricevendo rapporti e risultati dei test. Di solito non coprono l'assistenza al di fuori della rete, tranne in caso di emergenza.

Cos'è un PPO?

Un PPO, che sta per Preferred Provider Organization, è un tipo di piano sanitario che ha anche una rete di medici, ospedali e altri fornitori di assistenza sanitaria; tuttavia, offrono maggiore flessibilità quando si cerca assistenza. Pagano le cure per alcuni servizi sanitari esterni alla rete, ma di solito lo fanno a un tasso inferiore e la persona assicurata può essere responsabile di una parte del costo totale. In genere non è necessario un rinvio per vedere uno specialista.

HMO vs. PPO: qual è la differenza?

Oltre alle differenze all'interno e all'esterno della rete associate a HMO e PPO, ci sono diverse caratteristiche associate alle singole compagnie di assicurazione sanitaria. Di seguito vengono confrontate alcune caratteristiche.

Gli OPP dispongono di reti di fornitori più ampie

Sia gli HMO che gli PPO hanno una rete di medici, ospedali e altri fornitori di servizi sanitari. Le tue spese vive sono inferiori quando utilizzi fornitori di servizi sanitari in questa rete.

Gli HMO in genere richiedono di scegliere un fornitore di cure primarie dalla directory di rete. Questo è spesso il più grande svantaggio del piano: spesso sei limitato al numero di fornitori. Inoltre, di solito dovrai vedere un PCP prima di vedere gli specialisti. Un'eccezione comune ai requisiti di riferimento è l'assistenza ginecologica / ostetrica. Non è necessario un rinvio per vedere questi medici, ma devono comunque essere all'interno della rete del tuo fornitore.

I piani PPO hanno meno restrizioni sulla loro rete di fornitori. Hai una maggiore flessibilità e le reti PPO sono generalmente più grandi degli HMO. Molti non richiedono di scegliere un medico di base quando ti iscrivi al piano e alcuni pagano assistenza fuori rete , di solito con un tasso di copay o coassicurazione più alto. Esistono generalmente livelli di provider, con il livello 1 che rappresenta i provider in rete, il livello 2 pagato a un importo inferiore (e con costi per il consumatore più elevati) e il livello 3 pagato alla tariffa più bassa (e con i costi per il consumatore più alti).

Gli HMO hanno costi diretti inferiori

Quando si determina il costo complessivo dell'assicurazione sanitaria, è necessario includere le spese vive. Questi includono premi, franchigie, coassicurazione e copayments.

Premium

PER premio è un importo fisso che paghi mensilmente per avere un'assicurazione sanitaria indipendentemente dal fatto che tu la utilizzi quel mese. I piani a premio basso di solito hanno franchigie più elevate e viceversa. Se hai un'assicurazione sanitaria tramite il tuo datore di lavoro, è probabile che questo importo venga detratto dalla tua busta paga e pagato all'assicurazione.

Gli HMO tendono ad avere premi inferiori rispetto ai PPO, ma la differenza potrebbe non essere significativa.

Franchigia

Franchigie annuali sono quanto è necessario spendere di tasca propria per le spese sanitarie coperte prima che la compagnia di assicurazione paghi i sinistri. Potresti avere franchigie separate per la parte medica e la parte di prescrizione del tuo piano. Le franchigie possono riguardare una parte del piano, come il ricovero in ospedale o le prescrizioni, che deve essere soddisfatta prima di pagare qualsiasi richiesta.

Gli HMO in genere hanno franchigie inferiori rispetto ad altri tipi di piani, inclusi i PPO. Alcuni HMO non hanno franchigie.

Coassicurazione

Coassicurazione è una percentuale dei costi delle cure mediche che sei tenuto a pagare dopo aver soddisfatto la franchigia. Ad esempio, se hai una coassicurazione del 20% e ricevi una fattura del medico per $ 1.000, sei responsabile di $ 200 e la compagnia di assicurazioni pagherà il resto.

Gli HMO di solito non hanno coassicurazione.

Copay

Un pagamento, o un pagamento , è una certa somma di denaro che paghi quando visiti un medico o ricevi una prescrizione; spesso varia in base al servizio sanitario. Ad esempio, quando visiti il ​​tuo medico di base, la tua copay potrebbe essere di $ 20; $ 40 per uno specialista; o $ 250 per una visita al pronto soccorso. I pagamenti su prescrizione sono generalmente suddivisi in livelli basati su farmaci generici e di marca.

Gli HMO generalmente richiedono copays per cure non preventive e gli OPP richiedono copays per la maggior parte dei servizi. Nota: i Copays non vengono applicati alla franchigia annuale.

Massimo fuori dalla tasca

Inoltre, dovresti essere a conoscenza del piano massimo fuori tasca . Se raggiungi questo importo in un anno, la compagnia di assicurazioni paga i tuoi servizi coperti al 100% per il resto dell'anno solare.

Tutti i piani di mercato hanno limiti illimitati. Per il 2020 , il limite massimo è di $ 8.150 per gli individui e $ 16.300 per le famiglie.

Riepilogo: HMO vs PPO
	HMO	PPO
Costo	I premi si basano su una serie di fattori, come il luogo in cui vivi, la tua età e se hai un piano famiglia. In generale, i premi HMO sono inferiori rispetto ad altri piani (come i PPO) che ti danno maggiore flessibilità. Inoltre, puoi pagare meno per franchigie, copays e prescrizioni con HMO.	I premi PPO sono superiori agli HMO. In genere paghi di più anche per i costi vivi come franchigie e copays.
Rete	È necessario rimanere all'interno dei provider di rete per risparmiare sui costi.	Hai la flessibilità di uscire dalla rete e ottenere comunque la copertura di alcuni costi sanitari.
Referral	Avrai bisogno di un rinvio per vedere praticamente qualsiasi medico che non è il tuo medico di base.	Non hai bisogno di rinvii per vedere altri medici / specialisti.

E il HMO meglio di PPO?

Sulla base della flessibilità degli OPP, molte persone scelgono questo tipo di piano. Il 44% dei dipendenti si è iscritto a un PPO e il 19% si è iscritto a un HMO, secondo il Indagine sulla salute dei datori di lavoro 2019 . Ma la domanda migliore è: quale tipo di piano è il migliore per me? Sia i PPO che gli HMO presentano vantaggi e svantaggi. Quello che è meglio per te dipende da te e dalle esigenze sanitarie della tua famiglia.

In generale, un HMO potrebbe avere senso se i costi inferiori sono più importanti e non ti dispiace usare un PCP per gestire le tue cure. Tuttavia, dovresti prima esaminare i servizi di rete del piano, poiché alcuni potrebbero essere piuttosto limitati. Un PPO può essere migliore se hai già un medico o un team medico che desideri mantenere ma non appartiene alla rete del tuo piano.

Le domande da porre quando si considera un piano HMO includono:

• I miei medici fanno parte della rete HMO? In caso contrario, sono disposto a cambiare fornitore?
• Qual è il costo dei premi mensili?
• Quali sono i costi di copay?
• Quante volte io e la mia famiglia andiamo dal dottore? In un anno tipo, quali sarebbero le mie spese?
• Qualcuno nella mia famiglia ha gravi condizioni di salute o necessita di cure mediche estese?
• Sono disposto a ricevere rinvii quando vedo un medico oltre al mio PCP?

Le domande da porre quando si considera un piano PPO includono:

• I miei medici fanno parte della rete del piano? In caso contrario, sono disposto a pagare una coassicurazione maggiore?
• Esiste una franchigia per l'assistenza fuori rete?
• Qual è il costo dei premi mensili?
• Quanto costerebbe una tipica visita medica, in base al tasso di coassicurazione?
• Posso stimare le mie spese vive annuali?
• C'è qualcuno nella mia famiglia che ha una condizione medica meglio assistita da operatori sanitari al di fuori del Livello 1 o che non abbiamo potuto vedere se eravamo iscritti a un HMO?

Cosa è più costoso: HMO vs PPO?

In genere, gli HMO hanno premi mensili inferiori rispetto ai PPO, ma la differenza non è sempre significativa. La tabella seguente fornisce un confronto tra i premi medi mensili e annuali per l'assicurazione sanitaria offerta dal datore di lavoro nel 2019, secondo il Kaiser Permanente Employer Health Care Survey per il 2019 .

	HMO	PPO
Premio mensile (unico)	$ 603	$ 640
Premio mensile (famiglia)	$ 1.725	$ 1.807
Premio annuale (unico)	$ 7.238	$ 7.675
Premio annuale (famiglia)	$ 20.697	$ 21.683

Il grafico si basa su una media nazionale e non include i contributi del tuo datore di lavoro. La tua effettiva detrazione dal libro paga potrebbe essere significativamente diversa per ogni tipo di piano. Il reparto Risorse umane può fornire cifre basate sui piani offerti e sui contributi dell'azienda.

Sia Medicare che la maggior parte delle compagnie di assicurazione offrono sia HMO che PPO. Se vedi un fornitore medico non tradizionale, controlla se il piano copre questi servizi. I fornitori di servizi medici non tradizionali includono chiropratici, agopuntori, riflessologi e massaggiatori. Esamina attentamente le esclusioni e calcola i costi dell'assistenza sanitaria durante un anno tipico per determinare quale sia il migliore per te.

Pronto per iscriverti?

Se non hai un'assicurazione tramite il tuo datore di lavoro, vuoi iniziare da healthcare.gov e vedere quali opzioni sono disponibili nella tua zona, spiega Matt Woodley, il fondatore di creditinformative.com . Qui è possibile confrontare le opzioni, inclusi i piani HMO, PPO, EPO [Organizzazioni di fornitori esclusivi] e POS [Point of Service]. Dovresti esaminare il riepilogo dei vantaggi per ciascun piano e fare riferimento alle esigenze mediche tue e della tua famiglia. Per quelli con reti, puoi verificare che il tuo medico di base sia nell'elenco e, in caso contrario, eliminare quel piano se non vuoi cambiare medico.

Indipendentemente dal tipo di piano scelto, prima di pagare una prescrizione, controlla SingleCare per i prezzi locali e un coupon. Quando usi SingleCare, i tuoi farmaci potrebbero esserlo inferiore a quello che pagheresti con l'assicurazione .