Cos'è Usual, Customary & Reasonable (UCR)?

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Se sei mai stato sorpreso da una fattura medica, non sei il solo. A volte questa sorpresa si verifica perché la tua compagnia di assicurazioni non ha coperto in tutto o in parte ciò che il tuo medico ha addebitato per una procedura medica perché non rispettava l'UCR o la tariffa normale, consueta e ragionevole.

Le compagnie di assicurazione utilizzano il metodo UCR per decidere quanto pagheranno per un servizio medico fuori rete in base a quanto addebitato dalla maggior parte degli altri medici in un'area geografica. Se il tuo medico fattura oltre il tasso UCR della compagnia di assicurazioni, potrebbe non accettare di coprire tutto, addebitandoti una tariffa UCR per pagare il resto.

Se utilizzi un provider di rete e disponi di un dominio piano di cure gestite come un HMO, PPO o POS, non devi davvero preoccuparti delle commissioni UCR. Questo perché quei fornitori hanno già negoziato con la tua compagnia di assicurazioni e hanno accettato di accettare la tariffa UCR come pagamento completo. A volte, tuttavia, potresti dover utilizzare un provider esterno alla rete o potresti avere un piano di indennità (cosa rara). Ecco perché è bene sapere come funzionano le tariffe UCR e come evitarle se puoi.

Cosa significa UCR?

UCR sta per usuale, consuetudinario e ragionevole e definisce il modo in cui le compagnie di assicurazione decidono se ciò che un medico addebita per una procedura è uguale o inferiore all'importo massimo che pensano dovrebbe essere addebitato.

Ecco come le compagnie di assicurazione definiscono i criteri usuali, consuetudinari e ragionevoli:

Solito: Un addebito è considerato normale se corrisponde a ciò che un singolo fornitore di servizi sanitari ha in genere addebitato ai pazienti in passato per procedure o servizi uguali o simili.

Consuetudine: Un addebito è consuetudine se rientra in una gamma di tariffe che la maggior parte degli altri fornitori di servizi sanitari in un'area geografica addebita per procedure o servizi uguali o simili.

Ragionevole: Un addebito è considerato ragionevole se soddisfa i criteri usuali e consueti o se si tratta di una circostanza speciale. Ciò potrebbe includere una procedura rara o molto difficile.

Che cosa significa usuale, consuetudine e ragionevole?

Il modo in cui le compagnie di assicurazione escogitano i loro addebiti UCR può essere un po 'un mistero, ma la maggior parte imposta i costi UCR su 80 ° percentile . Ciò significa che l'80% dei fornitori di servizi sanitari in una determinata area addebita un importo pari o inferiore al tasso UCR della compagnia di assicurazioni.

Ecco come funziona quando si tratta di quanto coprono. Supponiamo che ti strappi il menisco mentre fai jogging e che tu abbia un intervento chirurgico per ripararlo. Utilizzi un chirurgo esterno alla rete che fattura $ 6.000 per la procedura. Ma l'addebito UCR della tua compagnia di assicurazioni per tale procedura è di $ 5.000. Se la tua compagnia di assicurazioni in genere paga l'80% delle tue spese mediche prima di soddisfare le tue franchigia , coprirebbero l'80% della bolletta fino a $ 5.000. Non copriranno i $ 1.000 al di sopra della loro tariffa UCR, il che significa che potrebbe essere necessario pagare la commissione UCR di $ 1.000, oltre alla tua coassicurazione del 20% della tariffa UCR di $ 5.000.

In molti casi, le compagnie di assicurazione non contano il denaro che paghi al di sopra di un tasso UCR per la tua franchigia o massimo fuori tasca . Ciò significa che, se utilizzi regolarmente medici fuori rete, potresti finire per pagare una cifra considerevole in spese mediche.

La buona notizia è che la maggior parte dei piani assicurativi, come HMO o PPO, viene fornita con una vasta rete di fornitori, inclusi medici, ospedali, laboratori e terapisti. Se rimani in quella rete, non pagherai una tariffa UCR.

Medicare ha una propria versione dei tassi UCR nota come Spese consentite da Medicare . Qualsiasi fornitore che accetti di partecipare a Medicare accetta anche di accettare il tasso di addebito consentito da Medicare come pagamento completo dall'assicuratore. Ma alcuni medici che sono fornitori non partecipanti possono voltarsi e fatturarti la differenza. Per evitare che ciò accada, chiedi ai medici se accettano un incarico Medicare, il che significa che non ti chiederanno di pagare il saldo di una fattura. Tuttavia, dovrai comunque pagare la franchigia e coassicurazione .

Alcuni Medigap, o piani supplementari Medicare, possono anche aiutare a pagare le spese mediche in eccesso.

Che cosa è considerato una commissione UCR?

Non ci sono molte normative che determinano il modo in cui le compagnie di assicurazione decidono le loro tariffe usuali, abituali e ragionevoli. Molti utilizzano i propri dati per determinare ciò che i medici locali addebitano per le procedure. Legalmente, tuttavia, le compagnie di assicurazione devono dirti come hanno elaborato una tariffa se lo chiedi.

Ci sono alcune regole di base, tuttavia, che le compagnie di assicurazione seguono per decidere se un addebito è normale, consueto e ragionevole. L'addebito è coerente con ciò che il fornitore di servizi sanitari ha addebitato in passato (normale), si adatta alla gamma addebitata da altri medici di zona (consuetudine) e soddisfa sia i criteri usuali che quelli consueti o è una circostanza speciale (ragionevole) . Se la compagnia di assicurazioni ritiene che l'addebito del tuo fornitore di servizi sanitari non soddisfi tali criteri, accetterà solo di pagare la tariffa UCR e potresti dover pagare il resto, che è la tariffa UCR.

Puoi evitare di pagare le commissioni UCR?

Il modo migliore per evitare di pagare le tariffe UCR è utilizzare fornitori in rete. A volte, però, è inevitabile. Se sai in anticipo che utilizzerai un file provider fuori rete , chiedi al medico quanto ti verrà addebitato per la procedura o il servizio. Quindi chiedi alla tua compagnia di assicurazioni quale sia l'addebito UCR per quella procedura. Potresti essere in grado di convincere il tuo medico ad accettare di accettare l'addebito UCR dell'assicurazione come pagamento completo.

Potresti anche essere in grado di convincere la tua compagnia di assicurazioni a pagare più della tariffa UCR se il medico scrive una lettera che spiega perché ha dovuto addebitare di più per una determinata procedura. È anche possibile che la tua compagnia di assicurazioni accetti di modificare la fattura dopo la procedura se puoi dimostrare che più altri medici della zona addebitano un importo simile a quello fatturato dal tuo medico.

Le tariffe UCR si applicano ai farmaci da prescrizione?

Fortunatamente, quando si tratta di farmaci da prescrizione, non è comune doversi preoccupare delle tariffe UCR. Questo perché l'addebito UCR per i farmaci da prescrizione è l'importo che qualcuno senza assicurazione pagherebbe per un farmaco. Questo è anche indicato come il prezzo in contanti.

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